La pandemia por Covid-19 no da tregua en buena parte del mundo y sus consecuencias psicológicas han sido tanto extensamente comentadas como investigadas.

Los debates en muchos países no han estado exentos de posiciones encontradas en torno a la búsqueda diferentes réditos políticos de unos grupos por sobre otros. Las muertes directamente asociadas al coronavirus, el impacto emocional de la pandemia y/o de las medidas de aislamiento o de distanciamiento físico e, inclusive, las tasas de suicidio han pasado a ser campos de batalla simbólicos que unos quieren maximizar o minimizar según la conveniencia del caso.

Recientemente, una serie de notas y de estudios sobre el suicidio en tiempos de pandemia reavivaron la polémica que en un mundo ideal no debiera existir.

Este no es un tema sobre el que hacer comentarios sin rigor para que alguien pague un mayor costo político. Las afirmaciones sin fundamento de un supuesto aumento en la tasa de suicidios no solo son falsas, sino que podrían ser una sutil manera de alentar una profecía que se autocumpla.

En abril de este año, un grupo de investigadores liderados por Jane Pirkis (de la Universidad de Melbourne, Australia), muy destacada entre otras cuestiones por sus desarrollos sobre la evaluación de los procesos de recuperación en el campo de la salud mental, publicaron una notable investigación sobre qué había pasado con las tasas de suicidio en 21 países del mundo antes y después del inicio de la pandemia.

Su conclusión fue clara: en los países estudiados (que incluyen a Australia, Austria, Canadá, Estados Unidos, Chile, Ecuador, México, Perú, Brasil, Rusia, España, etc.) la variación de la tasa fue nula o con tendencia al descenso.

A propósito de este estudio, The Lancet Psychiatry publicó un editorial en donde se realizan algunas afirmaciones que sintetizan el consenso alcanzado en el tema:

1. Se rechaza el uso de las estadísticas de suicidio con fines políticos, sin desconocer que quienes gobiernan están encargados de velar por la mitigación de los factores económicos y sociales que pudieran incrementar los riesgos de suicidio;

2. Se desalientan las narrativas simplificadas que reducen las complejidades del padecimiento mental a la contabilización de muertes, al tiempo que se valora la importancia de las experiencias singulares siempre y cuando no persigan objetivos sensacionalistas;

3. Se enfatiza que estamos en un momento histórico en el cual aún predomina la incertidumbre, con lo cual es imprescindible contar con sistemas de monitoreo efectivos en base a los que orientar recursos y tomar decisiones. En este sentido, el desafío es lograr que se formulen e implementen políticas para prevenir el suicidio así sea que en estos tiempos tan complejos su tasa pueda haber descendido.

Proyecto Suma está comprometido con la salud mental y el bienestar de las personas, promueve acciones y campañas en favor de la recuperación, y adhiere al no uso político de temas tan sensibles como el riesgo de suicidio.

Autor: Lic. Martín Agrest, coordinardor del Área Investigación de Proyecto Suma

¿Qué puede aportarnos para hacer investigación en salud mental en la Argentina? Planteamos algunos aspectos preliminares para establecer las metas en Argentina. Proyecto Suma cuenta con un Área de Investigación que viene publicando diversos artículos quiere contribuir a este debate.

La editora de la revista Journal of Mental Health, Til Wykes, junto a un conjunto de investigadores destacados, acaban de publicar un documento por demás interesante sobre las metas de investigación en salud mental en el Reino Unido (Shared goals for mental health research: what, why and when for the 2020s).

Además de destacarse el modo colaborativo entre personas con experiencia académica y personas con experiencia vivida de padecimiento mental para señalar las metas generales, el documento establece los objetivos específicos que permitirían evaluar el progreso hacia las metas planteadas, propone los pasos necesarios para cumplir con los objetivos y plantea un marco temporal para lograrlo.

Las metas que plantea el documento son:

Meta 1: Investigar para lograr disminuir en un 50% el número de niños/as y jóvenes que experimentan problemas mentales persistentes.

Meta 2: Investigar para mejorar la comprensión de los vínculos entre salud física y salud mental, y eliminar la diferencia de mortalidad que se asocia al padecimiento mental.

Meta 3: Investigar para aumentar el número de nuevos y mejores tratamientos, intervenciones y apoyos para los problemas de salud mental.

Meta 4: Investigar para mejorar las opciones y el acceso a cuidados de salud mental, tratamiento y apoyo en contextos hospitalarios y comunitarios.

En estos tiempos de pandemia, en los cuales se han publicado más de 6.000 artículos sobre salud mental y Covid-19 tan solo en las revistas indexadas en PubMed, la biblioteca médica nacional de los Estados Unidos, la definición sobre prioridades de investigación en el tema reviste particular importancia. 

Como no podía ser de otra manera, entre los objetivos específicos para la Meta 3 se encuentra el desarrollo y evaluación de la efectividad de las intervenciones remotas que complementen y/o refuercen las intervenciones presenciales que promueven la prevención, el apoyo y la recuperación.

El documento enfatiza que de acuerdo a datos ya existentes, el tiempo que demoran las investigaciones en salud mental en implementarse por medio de tratamientos y servicios ronda los 17 años. Sin embargo, la pandemia podría estar acelerando estos tiempos (la producción de vacunas eficaces con una velocidad sin precedentes serían un ejemplo de esta posibilidad), y la perspectiva podría ser alentadora siempre y cuando: (a) la financiación de las investigaciones pudiera alinearse con lo que se plantea, (b) se monitoreen los avances y dificultades para que todo esto se traduzca en beneficios para las personas con necesidades de atención y cuidado en salud mental, y (c) el compromiso con estas metas sea un emprendimiento compartido por investigadores y quienes toman las decisiones en materia de políticas de salud / salud mental.

En Argentina, la definición de metas equivalentes debería estar en conexión con el Plan Nacional de Salud Mental y, particularmente en consideración del capítulo 11 referido a “Monitoreo y Evaluación” (de la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657).

De todos modos, las metas de la investigación en salud mental debieran ser más abarcativas y no debieran reducirse al monitoreo del marco normativo. Más que nunca, los cuidados y la atención en salud mental requerirán de los aportes que puedan generarse por medio de la investigación rigurosa en salud mental. Y, el consenso entre los organismos nacionales (como la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones) y los organismos de gestión provinciales y municipales, con los destinatarios finales de dicho aporte, sería una condición indispensable.

Autor: Lic. Martín Agrest, coordinardor del Área Investigación de Proyecto Suma

La Organización Mundial de la Salud (OMS) acaba de publicar su reporte de la encuesta Pulse basado en una segunda ronda de preguntas sobre la continuidad de servicios esenciales de salud en los primeros tres meses de 2021, de la cual participaron 135 países del mundo. El reporte anterior (Pulse survey on continuity of essential health services during the COVID-19 pandemic) había indagado la situación de estos mismos servicios entre mayo y julio de 2020, y había obtenido la respuesta de 105 países.

Básicamente, la preocupación de ambos estudios consiste en qué ha pasado durante este tiempo con la atención de otras especialidades no destinadas a las personas con COVID-19 (o con secuelas derivadas del mismo) y cuáles son los efectos de que otros servicios pudieran haber dejado de funcionar.

La pregunta no nos es ajena en tanto la atención de salud mental no fue considerada prioritaria en ningún lugar del mundo, pese a que se ha señalado repetidas veces el significativo impacto emocional que ha tenido en la población mundial en general y en quienes ya tenían algún tipo de padecimiento mental previo.

Más del 90% de los países informaron en este segundo informe haber sufrido interrupciones en la provisión de otros servicios esenciales de salud.

En particular, más de un 40% de los países reportó que sus servicios de atención primaria, rehabilitación, cuidados paliativos y tratamientos de larga duración habían sido afectados en cuanto a la disponibilidad y el acceso a los mismos, siendo que dichos servicios se dirigen a una población particularmente vulnerable.

El tamizaje para la detección de cáncer, por ejemplo, fue reportado por casi el 20% de los países como habiendo sido interrumpidos el 50% o más en sus servicios, aunque el 50% dijo haber tenido algún porcentaje de interrupción de los servicios.

Los servicios de salud mental fueron mencionados por el 45% de los países como habiendo sufrido interrupciones en su provisión.

Los programas de salud mental de las escuelas fueron interrumpidos en el 66% de los países y un 40% de los países señaló que el 50% o más de los servicios provistos se habían interrumpido.

Los servicios para adultos mayores fueron afectados según el 48% de los países y en un 10% de los países su interrupción fue superior al 50%.

La región de las Américas fue la más afectada en cuanto a los servicios de salud mental. Si, globalmente, el 45% de los países había informado tal afectación, en las Américas esta cifra llegó al 60%.

Los motivos señalados para estos problemas fueron: la insuficiencia de personal, el miedo o desconfianza respecto de los servicios de salud, la menor concurrencia de los pacientes, problemas económicos, limitaciones para circular y restricciones para movilizarse, falta de elementos de protección personal, etc.

Muchos países intentaron mitigar estos efectos por medio de diferentes estrategias: una adecuada comunicación comunitaria, la identificación de pacientes con necesidades prioritarias, la contratación de personal adicional, la redirección de los pacientes a otros lugares de cuidado o cuidado domiciliario, el aumento de la teleconsulta, intervenciones de autocuidado, formas nuevas de prescripción de medicamentos, delegación de funciones en otro personal menos calificado pero capacitado en funciones específicas, etc.

La teleconsulta mostró una amplia variación de acuerdo con los ingresos per cápita de los países. Un 96% de los países de altos ingresos se valieron de la teleconsulta. En cambio, recurrieron a esta estrategia un porcentaje cercano al 33% de los países de medianos ingresos, y algo menos de un 30% de los países de bajos ingresos.

Desafortunadamente, las bondades de la teleconsulta contribuyen a la desigualdad.

Una buena noticia es que algunos de estos indicadores mejoraron respecto del estudio realizado en 2020.

Los servicios de salud mental pasaron de tener algún nivel de interrupción en el 59% de los países al 45%. Principalmente, la mejoría se dio en un descenso de los países que habían referido que más del 50% de sus servicios se habían visto interrumpidos.

En tanto, en el primer estudio 20% de los países dijeron que 50% o más de los servicios de salud mental se habían visto interrumpido, en tanto fue el 10% de los países los que afirmaron este nivel de interrupción.

En la misma línea de la preocupación señalada por la OMS, Proyecto Suma ha participado de un estudio en cinco regiones de la Argentina, con 76 informantes claves, para conocer cómo se vieron afectados los diferentes servicios de salud mental (en la atención primaria, en los consultorios externos, en las salas de internación, en los servicios de rehabilitación, y en los servicios de urgencias).

Sus resultados fueron recientemente publicados (Impacto de la pandemia por COVID-19 en los servicios de salud mental en Argentina) por la Revista Argentina de Salud Pública en un número especial sobre COVID-19.

En este estudio se señala la agudización de las consultas debido a un intento de evitar los servicios de salud hasta que las situaciones se vuelven más inmanejables que lo habitual, limitaciones generales para efectivizar las internaciones por causas de salud mental, una creciente evitación para internar en hospitales generales y un ligero incremento de la internación en hospitales especializados, una menor disponibilidad de servicios de salud mental a los que recurrir y una afectación generalizada de los abordajes grupales.

En base a la información provista por la OMS, en coincidencia con el estudio en el que participamos, es importante tener presente que las personas no solo pueden verse afectadas por el coronavirus y que la pérdida de otros servicios esenciales de salud puede tener consecuencias igualmente gravosas sobre las personas.

El abandono de dichos servicios puede haber sido una decisión forzada para la mayoría de los países del mundo, pero el regreso al mejor funcionamiento posible de los mismos sigue siendo prioritario de implementar con la información que se encuentra disponible.

El balance entre la asignación de recursos para la atención de personas con coronavirus y para la atención de otras problemáticas de salud no parece simple y mucho menos cuando la comunidad va siguiendo día a día el número de personas contagiadas y muertas, pero desconoce las otras cifras.

Argentina no está ajena a este problema bien descripto por la OMS para 135 países de todo el mundo. Sin desconocer la gran transmisibilidad y letalidad del coronavirus, los profesionales de la salud mental también debemos enfatizar la importancia de resguardar en la medida de lo posible el adecuado funcionamiento de nuestros servicios.

Autor: Lic. Martín Agrest, coordinardor del Área Investigación de Proyecto Suma

Recientemente, la Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia (ACIJ) ha elaborado un nuevo informe para arrojar luz sobre problemas vinculados a la salud mental de la población de Argentina y, especialmente, en conexión con la aplicación de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657, sancionada en 2010. En esta oportunidad el foco del informe está puesto en los recursos económicos destinados a la atención en salud mental y su grado de concordancia con algunos de los principios establecidos en dicha ley.

A saber:

(a) asignar mayores recursos para la salud mental con la finalidad de alcanzar al 10% del presupuesto de salud general;
(b) financiar programas, dispositivos y servicios que contribuyan a la vida en la comunidad de quienes hubieran tenido largas estadías en hospitales psiquiátricos o mediante los cuales se podrían evitar internaciones;
(c) disminuir de forma progresiva las camas y luego cerrar los hospitales psiquiátricos junto con el desarrollo de opciones para el cuidado, apoyo y tratamiento de las personas externadas.

El informe de ACIJ es elocuente con respecto a la insuficiencia de recursos y, también, la escasez de inversión en alternativas a la internación psiquiátrica sumada a la marcada sub-ejecución presupuestaria entre 2016 y 2019. Sin embargo, es aún más elocuente respecto de otros problemas estructurales que el informe apenas roza:

(1) No hay un buen sistema de información que permita conocer la verdadera inversión pública en temas de salud mental;
(2) la Dirección Nacional de Salud Mental se ha desprendido prácticamente de todos los efectores de salud mental, cuenta con muy pocos servicios y programas que no hubieran pasado a otras jurisdicciones (por ejemplo, a la órbita de las provincias o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) y tiene una muy limitada capacidad de incidencia respecto de la planificación y de la atención en salud mental en el país;
(3) no hay modo de saber cuál es el porcentaje de la inversión en salud mental que se destina a los hospitales psiquiátricos (que se supone que debían cerrarse) y cuál el porcentaje destinado a otros efectores de la red de salud mental.

La información disponible y que toma en cuenta ACIJ es verdaderamente parcial y limitada. Por lo tanto, si bien sus conclusiones pueden intuirse como acertadas, deben tomarse con cautela. El análisis se basa en la inversión que realiza “el Ministerio de Salud (a través de la actividad “Apoyo y Promoción de la Salud Mental” del Programa 42), los dos hospitales monovalentes sujetos a la jurisdicción nacional (Colonia “Dr. Manuel A. Montes de Oca” y al Hospital Nacional en Red especializado en Salud Mental y Adicciones “Lic. Laura Bonaparte”) y la Secretaría de Políticas Integrales sobre Drogas de la Nación Argentina (SEDRONAR)”.

En base a esa información tiene poco sentido concluir que la mayor inversión en salud mental en el país se sigue haciendo en los hospitales psiquiátricos ya que la inversión desde el Estado nacional es ínfima comparada con lo que se invierte desde los organismos provinciales y municipales. Podría ser el caso que los otros organismos gubernamentales invirtieran proporcionalmente más en programas de inclusión social que en hospitales monovalentes y, en tal sentido, la proporción total fuera diferente a la concluida por ACIJ.

De todos modos, es cierto que otras informaciones son concurrentes con lo señalado por ACIJ y no hay discusión posible respecto de que:

(a) el objetivo de cerrar los hospitales no se cumplió;
(b) las medidas para facilitar las externaciones y evitar las internaciones fueron insuficientes;
(c) la inversión en salud mental sigue siendo escasa.

En base a estudios en los que participó Proyecto Suma se puede estimar que los hospitales generales han tenido complicaciones adicionales durante la pandemia para poder recibir pacientes y que las internaciones que se realizaron tendieron a concentrarse en los hospitales que, de acuerdo con la ley 26.657, se suponía que debían cerrarse. Los pacientes han evitado concurrir a hospitales en los cuales también se atendían pacientes con COVID-19, los servicios han tenido que reestructurarse para hacer lugar a una mayor afluencia de pacientes con COVID-19 y eso implicó reducir o cerrar salas de internación psiquiátrica en los hospitales generales, se redistribuyeron las tareas y el personal se vio afectado a tareas vinculadas al COVID-19, etc. En este sentido, el objetivo de priorizar los hospitales generales para realizar las internaciones por temas de salud mental se ha visto fuertemente cuestionado en estos tiempos de pandemia.

La inversión en salud mental está más pendiente que nunca y, particularmente, si consideramos que la pérdida de seres queridos a causa del coronavirus, la incertidumbre, el miedo, el aislamiento, la angustia, las dificultades económicas y la alteración de buena parte de las rutinas, anticipan mayores necesidades de cuidado de la salud mental. Y, la reasignación de los recursos para esta inversión nunca es fácilmente aceptable por el conjunto de trabajadores y por los destinatarios de estos recursos. Tal vez un buen inicio sea contar con mejor información desagregada para poder monitorear si verdaderamente la inversión en salud mental se dirige a la atención en la comunidad o sigue concentrada en las internaciones prolongadas en lugares cerrados y sin apuesta alguna por la mayor autonomía e inclusión posible de todas las personas.

Autor: Lic. Martín Agrest, coordinardor del Área Investigación de Proyecto Suma